【好文重读】“两票制”能否真正解决“药价虚高”

医药地理/罗兴洪

2016年4月6日，，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。有媒体认为：用两张发票晒出药品流通环节加价、挤出流通环节价格水分的做法，被业界评价为“拿住了药价虚高的‘关键’”。

推行两票制果真能解决“药价虚高”进而解决“看病贵”的问题吗？

“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的五票、六票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个。

最早将两票制写入正式文件的省份是广东，在2007年阳光采购方案、2009年阳光采购方案、2013年药品交易办法（征求意见稿）中均有体现，然而在具体运行过程中，由于种种原因，要么没执行，要么干脆在之后的正式方案中删除了。

2009年1月，，“由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。”

而《医疗机构药品集中采购工作规范 》（2010年7月，64号文）第四十六条规定：原则上每种药品只允许委托配送一次，但在一个地区可以委托多家进行配送。如果被委托企业不能直接完成配送任务，可再委托另一家药品经营企业配送，并报省级药品集中采购工作管理机构备案。这条规定实际上是终止了“两票制的探索”。

但福建省仍坚持两票制的探索，并制定了两票制政策的具体实施办法，于2012年上半年开始真正执行。

，却更是鼓励“一票制”：鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。

其实，2012年12月，新疆维吾尔自治区出台《基本药物采购监督管理办法（试行）》，在文件中规定：严格执行“两票”制。即中标药品生产企业直接给基本药物配送企业出具票据，价格为中标价（不含配送费）；基本药物配送企业直接给供货的基层医疗机构出具发票，价格为品种的采购价（含配送费）。2014年11月，辽宁省卫计委《关于印发辽宁省医疗卫生机构基本药物配备使用管理办法（试行）的通知》，其中规定：减少中间流通环节，所有生产企业应直接向我省配送企业供货并开具票据。该省在2015年1月13日公布的《辽宁省医疗卫生机构基本药物配备使用管理办法（试行）》中再次提及上述文字。但终因与实际不符，这些省均没有执行“两票制”。

2016年4月6日，，决定实施《装备制造业标准化和质量提升规划》，确定2016年深化医药卫生体制改革重点，让医改红利更多惠及人民群众。其中“全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。”再次引发了社会对“两票制”的关注。

两票制政策推出的初衷是压缩流通环节，削减中间费用，降低药品价格，让利于民。

有观点认为，实行“两票制”能有效减少药品从药厂到医院的流通环节，可以从源头上治理长期困扰医药卫生行业的药品价格虚高、商业贿赂屡禁不止等问题，不仅提高了效率，并且保证了用药安全。

并有指出，，营改增让高开营高开很难操作了，两票制大规模推广后，其核心是减少流通环节，降低流通费用，从而降低药价。这使得药企高开高返模式更加无法推行，药企中间回扣部分的票源难以解决，逼迫药企只能降价。

、浙江省肿瘤医院副院长葛明华也认为，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”的做法，将让药价构成“阳光化”，从而倒逼流通环节挤出水分。

两票制不能改变药品最终的销售价格

推行两票制的人认为，药品由药厂出来，每经过一级商业公司，就加一次价，即每开一次票，就可能加一次价，层层加价后，到了患者手里时，药品的价格就提高了很多，如果少一个环节，那就可能使药品的价格少一些。比如一盒药，出厂价是五元，一级商加价2元，到二级商那里就变成了7元，二级商再加价2元，到三级商就变成了9元，如果三级商再加价2元，到了四级商就变成了11元，四级商买给医院，医院再加价格2元，到患者手里就变成了13元，由5元变成了最终的13元，价格就增加了260%。

这个推论表面上看起来是有道理的，但实际上只要稍稍动动脑筋就知道事情完全并非如此。药品的最高零售价格以前是由国家价格主管部门制定的，而实际零售价格是由中标价格决定的，即在中标价格的基础上加成15%成为实际零售价格，由于在招标过程中的惨烈竞争，使得实际零售价格远远低于原最高零售价格。因此，在我国的药品零售价格不是因为层层加价决定，而是由中标价格决定的。中标后，无论企业在销售过程中委托多少次商业公司，开多少次销售发票，都不能改变药品的最终销售价格。

两票制会增加企业的负担

有人认为，多委托一次，就会给企业增加一次负担，为了降低销售成本，所以推行两票制。实际上这是典型的不当家不知道油盐贵。

药品生产企业在一个省找到一家信誉好的商业公司，这家商业公司再通过其固有的营销渠道而找到二级、三级商业公司，将药品销售到全省各市、县的医院去，生产企业只需要将药品卖给这家商业公司，并从这家商业公司要回货款即可。而如果只是两票制，则生产企业需要在每个市、县都要找个商业公司，作为一级商业公司，由这些商业公司将药品销到医院，如此一来，生产企业则可能需要在每个市、县派一个或几个商务人员负责药品的发货和回款问题，这样，显然增加了药品生产企业的销售成本。同时，如果是要将药品直接销到医院，每个医院每个月需要的药品不多，在配送时所需要的物流成本更大，药厂与医院处于不同等地位，如果药厂直接去向医院催回款，将会更被动，收回药款的风险更大。

相应的，对于医院来说，如果只从一个或两三个商业公司购进数百家或数千家企业所生产的药品，在付款时，只需要付药款的总数给商业公司即可，但如果按所谓的直销方式进行采购，需要分别对每个药厂进行进货和付款，对于医院来说将增加很大的工作量，提高了医院的管理成本。

如果两票制的成本比五、六票成本低，企业是追求赢利的，那企业不需要国家强制规定两票制都会主动的追求两票制，但实际上两票制的成本更高，所以，才普遍采取多票制。

两票制是对社会分工的否定，是历史的倒退

有人提出，药品由药厂直接向医院销售将成为改革的一个方向，因为由药厂向医院直销，可以减少中间的销售环节，降低药品的销售成本，从而降低药品的价格。

如果由药厂直接买药给医院真能减少费用，那现在居住在城市里的人，自己种菜、自己种水稻、自己碾谷子、自己养鸡、养猪、自己做饭……在整个做饭过程中，没有人赚中间的差价，这样做出来的饭菜就会最便宜了。但实际上如果现在的人都象原始社会、封建社会那样自己种菜自己做饭，那饭菜的成本将会更高。

生产企业将药品的生产、销售、物流等等都做完，其实这是一种对社会分工的否定，是历史的倒退。回顾人类社会发展史，每次大的社会分工都极大地促进了社会进步，畜牧业从种植业的分离，手工业从农业中的分离，资本主义工商业从封建领地制的农耕业的分离等等，莫不如此，社会分工的细化会促使社会进步，而社会的进步也需要分工的不断细化。分工越细，做得越专业，成本就会越低，工作效率也会越高。所以，目前我国的医药行业，研发、生产、销售都正在逐步的分割开来，独立运行。

两票制忽略了我国的国情

根据我国的国情和企业发展的需要，我国的大部分医药企业均成立了集团公司，在集团内部，生产企业只负责药品的生产而不销售药品，药品销售企业只销售集团内部生产的药品，并成立单独的药物研究院（所）负责集团的药品研发和技术改进。

一个集团公司下面有八家、十家或更多家生产企业，如果每个生产企业都成立一个销售公司，则会出现重复建设，增加了销售成本和管理成本。相反，如果一个集团公司无论有多少家生产企业，只成立一个药品销售企业，所有生产企业生产的药品都卖给此销售企业，再由此集团内的销售企业对外进行药品的销售，、市场部、医院销售部等等部门，可以对整个集团药品的销售制定出有竞争力的销售策略，节约管理成本，业务也做得更为专业。

我国幅员辽阔需要多票制

即使是在计划经济的上世纪的七、八十年代，我国还有省医药公司、市医药公司、县医药公司等对药品进行配送，药品由药厂到县医院，至少也需要4票制，而现在我国实行市场经济，却强制规定两票制，这是历史的倒退，是不切实际的政策。

实践证明两票制不能降低药价

福建是全国唯一一个实行两票制省份，对于取得效果是毁誉参半。2014年财政部厦门专员关于福建两票制实施情况调研报告，报告认为，福建两票制能降低药价是一种错误解读，两票制政策暂时不宜作为抑制药价虚高的一剂良方在全国推广，这基本上算是否定了福建两票制。

调研中发现，福建省两票制政策不具备抑制虚高药价的政策效应，而且一些具体规定影响了中标药品商业配送的市场效率，有待进一步完善。药品生产企业对销往两票制省份和非两票制省份的药品采取截然不同的高、低出厂定价策略。如某制药公司，其主打药品——维生素D滴剂(胶囊型,24粒)，为福建省第八批非基本药物中标药品，生产成本2.40元/盒，2013年出厂价格呈现较为明显的两极分布：84%的销售数量集中在低价区间（4.7元～7.3元），14%的销售数量集中在高价区间（21.2元～26.9元），高、低价差16元左右/盒。进一步分析显示：高价区间（21.2元～26.9元）的维生素D滴剂(胶囊型,24粒)中，有70%集中销往福建省，剩余30%零星销往河北、广东、江西、湖南等其他10个省份。单就福建省来看，销量中98%的出厂价格位于前述的高价区间（21.2元～26.9元）。又如，海南某某药业股份有限公司主打产品——注射用胸腺法新(1.6mg,冻干)生产成本4.7元，销往其它省份的出厂价为30～34元，销往福建省的出厂价格（不含税）为97元，高、低价差65元/盒。由此分析可知，两票制并没有降低药品的价格。

中国实际上已曾终止了两票制的探索

虽然我国已提出两票制几年了，但除了福建不顾怨声载道仍然一意孤行外，其他省市都终止了两票制的探索。、、国家发展和改革委员会、国家食品药品监督管理局等七部门联合发布的《医疗机构药品集中采购工作规范》，俗称64号文，在此法规第三十九条中规定：“药品集中采购实行药品生产企业直接投标。药品生产企业设立的仅销售本公司产品的商业公司、境外产品国内总代理可视同生产企业……”。这样，由集团内的销售企业开出的发票可视同为生产企业开据的出厂价发票，即认为集团内部的销售企业开具给其他商业公司的发票才是真正意义上的第一票，而生产企业开给集团内的销售企业发票只是内部结算的程序，不是药品的出厂价，不属于严格意义上的第一票。

同时在64号文的第四十六条规定“原则上每种药品只允许委托配送一次，但在一个地区可以委托多家进行配送。如果被委托企业不能直接完成配送任务，可再委托另一家药品经营企业配送，并报省级药品集中采购工作管理机构备案，但不得提高药品的采购价格。”

正如许多专家和大部分省的招标办主任认为的，“64号实际上终止了两票制的探索”，认可多票制模式，这是尊重客观事实所制定出来的法规，目前此具有法律意义的《药品集中采购工作规范》还没有修订或废除，国家却突然又提出“推行两票制”是欠考虑的。

当前，，两票制的推行时间以及推行省份都没有明确的规定。按照目前的发展情况，两票制的推广应该是从医改试点省份开始。不过，目前只有河北确定了27家县级公立医院作为两票制的试点。

笔者认为，两票制比多票制的销售成本更高、配送效率更低，推行两票制将事与愿违，不仅对降低药品的价格于事无补，反而有可能影响一些常用低价药的配送。

我国实行药品集中招标采购多年，集中招标的降价效应是明显的，多年招标下来，很多药品的价格已经降到药企的生产经营成本区域，再降，这个药品就从市场消失了。老百姓并未从招标降价中得到实惠。看病贵的根本原因在于体制上的、根子上的顽疾无人触及，在利益驱动下，开大处方、开进口药、贵药的风气愈演愈烈，廉价药没人用或在招标过程中被消灭。因此，试图通过“两票制”来降低药品价格，解决“看病贵”是不可能的。

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